Kategori artikel  

Nosokomiel bakteriel meningitis


2017-12-28 00:00:00

27.05.2010

Nosokomiel eller nosokomiel meningitis kan skyldes invasive procedurer såsom kraniotomi, installation af en intern eller ekstern ventrikulær kateter, lumbalpunktur, intratracheal administration af lægemidler eller spinal anæstesi. Desuden kan det være en komplikation til traumatisk hjerneskade traumatisk hjerneskade eller, i sjældne tilfælde, resultatet af en bakteriel infektion af metastaser hos patienter med sygehus-erhvervet bakteriæmi. Disse tilfælde af meningitis forårsaget af andre grupper af mikroorganismer end meningitis, erhvervet i hjemmet.

Ætiologi og patogenese. CNS er beskyttet mod bakterier, der er i blodbanen, gematoentsefialicheskim BBB barriere og ydre barriere, der er dannet fra kraniet og meninges. Derfor kan patogener indtaste CNS ved direkte invasion gennem den ydre barriere eller gennem blodbanen i strid med BBB. Bakteriel meningitis er en alvorlig komplikation BM kraniotomi og forekommer i 0,8-1,5% af alle sådanne operationer. En tredjedel af dem udviklet i den første uge efter operationen, en anden tredjedel-den anden uge, og de resterende tredje-efter 2 uger.
Opgørelse af intern ventrikulær kateter løbet hydrocephalus kompliceres af BM i 4-17% af tilfældene. Den mest almindelige årsag-bakterier kolonisering af kateteret under operationen. I en prospektiv undersøgelse afslørede tilstedeværelsen af huller i kirurgiske handsker. Dobbelt gloving at reducere forekomsten af infektioner gennem kateteret. Skift handsker, før du installerer et kateter under operationen kan føre til en yderligere reduktion i forekomsten af komplikationer.
Ekstern ventrikulær kateter anvendes til at overvåge intrakranial tryk eller til midlertidig diversificering cerebrospinalvæske som følge af tilstopning af det ventrikulære system eller som del af en terapeutisk tilgang til det indre kateter infektion. Hyppigheden af infektion på eksterne ventrikulære kateter er 8%. Risikoen for infektion er forbundet med varigheden af dræning. Mest sandsynligt at være smittet 5 dage efter kateter placering. De mest almindelige årsager til infektion er rutine punktering af rygmarvskanalen at opnå cerebrospinalvæske CSF udstrømning af CSF fra det sted, kateter blokering af dræning og intrakraniel blødning.
Udendørs spinal kateterisation udført for diagnosticering af hydrocephalus med norm alt CSF tryk. Hyppigheden af BM i denne procedure er 5%. Reducere denne komplikation kan dræne rygmarvskanalen i højst 5 dage steril dræning og fjernelse af kateteret efter krænke dræning.
Traumatisk hjerneskade Hyppigheden af BM efter alvorlig eller moderat TBI-. Ca. 1,4%, med en åben skade-up til 5% fra 2 til 11%. Ikke-kirurgisk behandling af patienter er den foretrukne metode, hvis ikke følgende kliniske eller radiologiske tegn: indtrængningen af dura mater, en stor intrakraniel hæmatom, indtryk med mere end 1 cm, skader på frontal sinus, mest kosmetisk deformitet, inficerede sår, eller pnevmotsele stor forurening af såret.
De fleste patienter med BM udvikler sig som en komplikation af en lukket hovedlæsion, har en fraktur af kraniet base, den plads, der er forbundet til sinus hulrum, der er forbundet med en høj risiko for infektion. BM frekvens når op på 25%. Den gennemsnitlige tid for denne komplikation 11 dage. Strømmen af cerebrospinalvæske med TBI er en væsentlig risikofaktor for BM. TBI ofte kompliceret af tilbagevendende BM.
Lumbalpunktur kompliceres af BM med en frekvens på 1 i 50 sager, Ltd og op til 80 episoder om året i USA. Oftest dette sker, når spinal anæstesi og myelografi. Risikoen for komplikationer kan reduceres betydeligt, hvis følgende regler-desinfektion af hænder og brug af sterile handsker, maske og kirurgisk hætte på hovedet af operatøren, når du udfører spinal anæstesi eller myelografi.
Mikrobiel flora ofte repræsenteret af staphylococcus eller fakultative gramnegative flora. Ved indstilling af interne ventrikulære dræning ofte sået koagulase-negative stafylokokker eller Propionibacterium acnes. I frakturer i kraniet base eller efter operationen på næse og hals sygdomsfremkaldende organisme fungerer Streptococcus pneumoniae.
Kliniske tegn BM er feber og ændret mental tilstand, selvom disse symptomer ikke er relateret til specifikke og kan være patienter, som fik sedation undergår neurokirurgi, og andre infektioner. Symptomer på irritation meningeal observeret i mindre end 50% af patienterne.
diagnostiske procedurer skal omfatte hjernebilleddiagnostik, analyse af væske og blod kulturer cerebrospinalvæske. Når hjernebilleddiagnostik bestemme omfanget af hjertekamrene af hjernen dysfunktion af shunt, lokalisering af udløbet af cerebrospinalvæske, tilstedeværelsen af hæmatom, subdur alt empyem eller hydrocephalus, skift hjernens strukturer. Desuden bestemme kontaminering af kateteret. Cerebrospinalvæske kan fås gennem kateteret, men lumbalpunktur er også behov for. Man skal huske på, at patienter med obstruktiv hydrocephalus lumbalpunktur kan afvige tilstedeværelsen af infektion i hjertekamrene på grund af manglende kommunikation mellem hjertekamrene og cerebrospinalvæske.
I analysen af cerebrospinalvæske, som det er nødvendigt at undersøge om aerobe og anaerobe flora. Resultaterne af den mikrobiologiske undersøgelse kan være negativ, hvis patienten fik antibiotikabehandling før analyse. Væsken bør også undersøges for at fastslå glucose og protein.
Værdien af celletal i cerebrospinalvæsken er ikke specifik og følsom for fordelingen af patienter i undergrupper. I et prospektivt studie af 172 patienter med ekstern ventrikulær kateter celletal var norm alt i 4 af 18 patienter, men BM blev bekræftet af deres kulturer af væske i 22%. Fortolkning af antallet af neutrofiler i cerebrospinalvæsken af patienter er særlig problematisk efter intraventrikulær blødning. Blandt patienter med postoperativ meningitis aseptisk meningitis kan skyldes en lokal inflammatorisk reaktion på produkter blødning i 70% af tilfældene.
Patienter efter neurokirurgi lactat koncentration i cerebrospinalvæsken af 4 mmol/l eller mere, har en følsomhed på 88% og specificitet på 98% til diagnosticering af BM. , En retrospektiv analyse af tilfælde af BM forbundet med cerebrospinalvæske shunt, viste imidlertid, at anvendelsen af de angivne koncentrationer af laktat til diagnosticering af infektion i 50% af tilfældene var det en fejltagelse.
Forøgelse af koncentrationen af C-reaktivt protein i serum eller cerebrospinalvæske og serum procalcitonin var utilstrækkeligt til diagnostisk BM.
Tests akkumulering af nukleinsyrer, såsom PCR, blev anvendt til at evaluere påvisning af bakterie-DNA i cerebrospinalvæsken hos patienter med ventrikulær kateter. Det har vist sig, at der er behov for anvendelse af denne test til diagnose af BM mere forskning, som kontaminatsionnye bakterier kan give falske positive resultater.
antibiotikabehandling. Valget af empiriske antibiotika til behandling af nosokomiel BM afhænger af arten af sygdommen. Vancomycin i kombination med cefepim, ceftazidim eller meropenem er indiceret til patienter, som har udviklet BM efter neurokirurgisk indgreb eller kraniebrud base. Valg af en anden agent bør være berettiget følsomhed profil indbefatter gramnegative bakterier. Meropenem vælges på grund af lav risiko for anfald, som er observeret i andre carbapenemer, såsom imipenem ansøgning. Empirisk behandling efter kraniebrud base eller umiddelbart efter indgreb på nasopharynx bør omfatte vancomycin plus tsefaposporiny 3. generation. Når en bestemt patogen er valgt, kan antimikrobiel terapi ændres.
Der er tvivl om tilstrækkeligheden af indtrængningen af vancomycin i cerebrospinalvæsken hos patienter med nosokomiel BM, såvel som de potentielle bivirkninger, hvis fjernelse af lægemidlet er vanskeligt i patienter med multiorgan dysfunktion. Linezolid Linezolid og daptomycin Daptomycin har gode farmakokinetiske karakteristika omkring 80% af stabil indhold i cerebrospinalvæsken af patienter efter neurokirurgi på intensivafdelinger. alternative lægemidler kan anvendes til patienter, der ikke i tilstrækkelig grad observerede effekt af andre lægemidler.
British Society for antimikrobiel kemoterapi British Society for antimikrobiel kemoterapi anbefaler empirisk behandling af alle patienter med tegn på postoperativ BM. Narkotika bør afbrydes, hvis der efter 72 timers behandlingsresultater såning negativ væske stål cerebrospinal. En prospektiv undersøgelse af en sådan taktik fandt, at komplikationer var mindre tilbøjelige efter tilbagetrækning narkotika: analyse af cerebrospinalvæske og de kulturelle studier efter 72 timers behandling var negative.
Doseringsregimenet kontrollerede deres niveau af koncentration i cerebrospinalvæsken.
Fremkomsten af multiresistente gramnegative patogener er blevet et stort problem i behandlingen af nosokomiel BM. Acinetobacter var den hyppigst vydelyamymi midler hos patienter med nosokomiel BM, og dette middel er ofte resistente over for cephalosporiner af 3. og 4. generationer. Også rapporteret resistens over for carbapenemer. Anbefales til empirisk behandling af Acinetobacter-accotsiirovannyh meningitis intravenøs meropinema med eller uden et aminoglykosid, indgives intravenøst eller intratek alt. Når modstand mod carbapenemer bør administreres colistin colistin eller polymyxin stedet for meropenem, også intravenøst eller intratek alt. Annonceringen af de 14 patienter med MDR Acinetobacter baumannii-accotsiirovannym meningitis eller ventriculitis i behandlingen af colistin-intravenøst eller intraventrikulært eller intretekalno-bemærkede, at sterilisation af cerebrospinalvæske blev opnået hos alle patienter. I en anden retrospektiv undersøgelse af 51 tilfælde af Acinetobacter-associeret meningitis 8 patienter behandlet med intratekal colistin overlevede.
Hvis BM udvikle sig i patienter med ekstern ventrikulær kateter, bør det kun fjernes ved tydelige tegn på infektion undertrykkelse. Når intraventrikulært kateter og antibiotisk fjernelse af alle komponenter i den inficerede kateter og installation af en ekstern dræning i 85% af patienter fører til et positivt resultat. Udendørs dræning giver hurtig opløsning ventriculitis, så overvågning af cerebrospinalvæske og længere behandling til rådighed hydrocephalus. Den optimale tid reimplantation af shunten er ikke veldefineret. Hos patienter med en inficeret shunt forårsaget af koagulase-negative stafylokokker eller p.acnes sammen med abnormiteter i cerebrospinalvæske pleocytose, antimikrobiel terapi i 7 dage-det mest anbefalede behandling, før en ny shunt. Hvis gentagen positiv sputum kultur vil, antimikrobiel behandling bør fortsættes, indtil kulturen indtil analyse af cerebrospinalvæske vil være negativ i løbet af de efterfølgende 10 dage fra installationen af den nye graft. Hvis shunt inficeret med Staphylococcus aureus eller gram-negative bakterier, den 10-dages antimikrobiel terapi efter gentagen kulturanalyse negativ viste før en ny shunt. Nogle forfattere anbefaler en langsigtet behandling med infektion med Gram-negative midler.
Fjernelse hårde katetre Efterfølges af øjeblikkelig udskiftning og intravenøs antibiotisk behandling hærder op til 65% af patienter med kateterassotsiirovannoy infektion. Konservativ behandling af patienter, der forlader intraventrikulær kateter på plads, og formålet med intravenøs eller intraventrikulær antimikrobiel terapi er ofte forbundet med en lav effektivitet på omkring 35%, men har været anvendt med succes i udvalgte patienter med cerebrospinal kateter infektion, som norm alt er forårsaget af en mindre virulent mikroflora koagulase-negative stafylokokker. I en observation af 43 patienter 84% blev helbredt ved systemisk eller intraventrikulær infusion af antimikrobielle stoffer blev udført gennem en separat ventrikulær adgang og i 95% af tilfældene, er det lykkedes at med infektioner forårsaget af andre bakterier, snarere end S. aureus. Uanset hvilken slags behandling, kan infektionen af cerebrospinalvæske shunts igen. I en undersøgelse blev gentagelser observeret i 26% af tilfældene, to tredjedele af infektionen fandt sted ved den samme mikroorganisme.
Forebyggelse og behandling af nosokomielle bakteriel meningitis er et væsentligt problem, især i de tilfælde, hvor sygdommen er forårsaget af multiresistente patogener. Bør udvikle standardiserede kirurgiske teknikker for at minimere risikoen for infektion. Også krævede kliniske forsøg med simple indgreb-replacement ydre par operationshandsker før kateter indsættelse under operationen. Tidlig diagnose og aggressiv behandling kan forbedre resultaterne hos patienter med nosokomielle bakterielle meningitis.

Rudolph Artamonov.

Ifølge de materialer
New England Journal of Medicine.

Medicinsk avis №23 02.04.2010 s.8.



Relaterede artikler

 Saving Ballast
 Nogle hasteforanst altninger for at oprette en ordning for at imødegå biologisk terrorisme
 Carbapenem i medicinsk praksis som et eksempel af lægemidlet Meronem
 Nosokomiel bakteriel meningitis
 

Sitet er en privat samling af materialer og er en amatør oplysende og uddannelsesmæssige ressource. Alle oplysninger, der stammer fra offentlige kilder. Administrationen gælder ikke for forfatterskab af de anvendte materialer. Alle rettigheder tilhører deres juridiske ejere